医疗保障基金是群众看病就医的“救命钱”。日前，惠州市医疗保障局发布了“关于公开征求《惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》(征求意见稿)意见的公告”(下称《征求意见稿》)，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度。记者了解到，《征求意见稿》向社会公开征求意见的时间截至7月12日，社会各界人士可通过电子邮件、来信和传真的方式提出意见或建议。
打击欺诈骗保是惠州市医疗保障局自今年1月挂牌成立后的首次“亮剑”行动。欺诈骗保行为主要根据行为主体分为医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，及参保人员等涉嫌欺诈骗保的行为。《征求意见稿》明确，举报人对上述行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励，奖励金额最高可达5万元。
欺诈骗保行为有了更明晰定义
医疗保障基金是指由医疗保障行政部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金和医疗救助资金等专项基金，被称为人民群众的“救命钱”，确保医保基金安全是重大的民生工程，关系到社会的稳定和广大参保群众的切身利益。
《征求意见稿》明确，公民、法人或其他社会组织(简称“举报人”)对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，及参保人员等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励。
上述涉嫌欺诈骗保的行为在《征求意见稿》细则中有更为明晰的定义——分为涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为和其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金的行为主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金;为参保人员提供虚假发票;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;挂名住院;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
值得注意的是，一些常见的参保人员行为也属于欺诈骗保行为，主要包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等。
医疗保障部门应公布举报电话
《征求意见稿》要求，市、县(区)医疗保障部门应当向社会公布本单位地址、邮政编码、举报电话，接受举报。同时可扩充网站、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种举报渠道，方便公众举报。举报人可通过来访、来信、来电等形式向医疗保障部门举报。
根据《征求意见稿》，举报人举报后经查证属实的，可获现金奖励，其中，查实欺诈骗保金额5万元以下的，给予查实欺诈骗保金额1%的奖励，按此计算不足100元的，给予100元奖励;查实欺诈骗保金额5万元及以上的，给予查实欺诈骗保金额2%的奖励，最高不超过5万元。此外，欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。
然而，并非所有举报事项都可以获得奖励。根据《征求意见稿》，举报事项须同时符合下列条件，才能获得奖励：有明确的举报对象、具体的举报事实;违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内;举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;举报人选择愿意得到举报奖励。
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惠州持续开展专项整治
打击欺诈骗保
在惠州，打击欺诈骗保是惠州市医疗保障局今年1月挂牌成立后的首次“亮剑”行动，也是首次针对医保基金的全市范围内的整治行动。4月下旬，惠州市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月拉开帷幕，集中宣传打击欺诈骗保维护基金安全的重要意义，解读医疗保障基金监管相关法律、法规及政策，宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报渠道和途径。通过这些举措，建立健全医疗保障综合监管协调机制，以“零容忍、出重拳、狠打击”的举措进一步巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护惠州市医疗保障基金安全。
据介绍，从4月起至12月，惠州市医疗保障局将联合市社保局及各县(区)医疗保障部门，聚焦定点医疗机构以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的行为开展专项治理行动，对辖区内医保定点医疗机构进行全覆盖的现场检查。此外，通过梳理基金监管政策法规，规范执法办案程序，加大业务培训力度，建立专业化监管队伍，借助智能监控等手段，提升医保基金监管精细化管理水平。
据悉，此次专项整治行动的目标还在于建立健全医疗保障综合监管协调机制，加强部门联合检查和信息共享，研究制定欺诈骗保行为举报奖励实施细则，畅通举报投诉渠道，广泛发动群众参与医保基金安全共治，从而构建部门协同、群众参与、社会监督的基金监管格局。
南方日报记者 廖钰娴
